Formulário de Anamnase Inicial - Grupo Neuroeducando

Para qual unidade você está respondedo? *

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Seja bem-vindo(a)!

Este questionário foi elaborado com muito cuidado para que possamos conhecer melhor sua família, sua rede de apoio e os fatores

que fazem parte da rotina do(a) seu(sua) filho(a). As informações aqui compartilhadas são fundamentais para construirmos um

plano terapêutico mais assertivo, personalizado e alinhado não apenas às necessidades da criança, mas também à realidade e

dinâmica da sua família. 

Sugerimos que este formulário seja preenchido em um momento de calma e atenção. O tempo médio de preenchimento é de

aproximadamente 20 minutos. Suas respostas são extremamente valiosas para que possamos otimizar nosso encontro presencial,

tornando-o mais produtivo e direcionado, além de garantir um atendimento mais acolhedor e eficiente. 

Este instrumento foi desenvolvido com base em protocolos internacionais validados, cuidadosamente adaptados para uma

linguagem simples, acolhedora e de fácil compreensão, sem perder a profundidade necessária para uma avaliação completa e de

qualidade.

Tempo estimado para preenchimento: 20 minutos

I - INFORMAÇÕES INICIAIS

Observações

1) Lembre-se: este questionário tem como objetivo compreender o contexto e a dinâmica familiar. Suas respostas refletem tanto sua percepção pessoal quanto sua observação sobre o comportamento e as interações dos demais membros da família. Caso existam diferentes opiniões ou percepções entre os familiares, procure descrever da forma mais fiel e real possível, mesmo que não haja plena concordância entre todos. 

2) Para facilitar a leitura, ao longo deste questionário utilizamos o termo “criança” como referência. No entanto, caso a pessoa a quem você se refira seja um adolescente ou jovem adulto, pedimos que considere todas as perguntas de forma igualmente aplicável, adaptando mentalmente os termos à realidade e faixa etária do seu(sua) filho(a).

Nome do representante familiar que irá responder esse questionário *

Relação com a criança *

Se marcou outro * *

Nome completo da criança * *

Diagnóstico da criança * *

Data

II - COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Observações

1) Descreva o nome, idade, relação com a criança, grau de escolaridade e a profissão de todas as pessoas

que moram na mesma casa que a criança?

Nome * *

Idade * *

Relação com a criança * *

Grau de escolaridade * *

Profissão * *

2) Existem outros familiares importantes, que convivem com a criança, mas que não moram na mesma casa? Se sim, descreva-os?

3) Existem outros familiares importantes, que convivem com a criança, mas que não moram na mesma casa? Se sim, descreva-os?

4) Caso haja a presença de padrasto, madrasta ou qualquer outro cônjuge do pai ou da mãe na convivência familiar, como você descreveria a relação dessa pessoa com a criança e com os demais membros da família?

5) Qual a religião predominante dos membros da família?

Se marcou outro * *

6) Classe social atual da família?

7) A família possui animais de estimação? Se sim, qual nome e espécie?

8) A família já teve perda de algum familiar próximo ou pessoa que convivia na mesma casa que a criança? Se sim, qual era o vínculo com a criança?

9) Qual o entendimentos da maioria dos amigos e vizinhos da família sobre o diagnóstico, necessidades e comportamentos da criança?

III - AMBIENTE FÍSICO E RECURSOS

1) Endereço da família:

2) Qual o tipo de residência da família:

3) Qual a metragem aproximada da residência?

4) A criança divide o quarto com alguém?

5) A residência precisou ser adaptada as necessidades da criança:

Se marcou SIM, quais? * *

6) Residência atual é própria?

7) Como você considera a segurança do seu bairro?

8) Qual o meio de transporte mais utilizado pela família?

Se marcou OUTRO, qual? * *

9) Quanto tempo em média fica a residência da família até a clínica Neuroeducando?

IV – RESPONSABILIDADES

1) Nome do cuidador primário e (aquele que assumo as maiores responsabilidades como levar na terapia, auxiliar nas higienes e brincar com a crianças) ?

Relação com a criança:

Informações

2) Nome do cuidador secundário (aquele que assumo as maiores responsabilidades como levar na

terapia, auxiliar nas higienes e brincar com a crianças)?

Se marcou SIM, quais? * *

Relação com a criança* *

Informações

3) Qual o entendimento dos membros que integram a família sobre o diagnostico ou dificuldades da criança?

Mãe* *

Pai* *

Avós maternos* *

Avós paternos* *

Irmãos* *

Tios* *

* Babá/Cuidadora *

4) Como a família costuma conversar sobre as necessidades da criança?

5) Sobre o Cuidador Primário. Quantas horas por dia, você destina aos cuidados da criança?

6) Sobre o Cuidador Secundário. Quantas horas por dia, você destina aos cuidados da criança?

V – DESAFIOS

1) Quais foram os desafios mais significativos que sua família precisou enfrentar desde que receberam o diagnóstico?

2) Houve algum momento em que você e sua família se sentiram incapazes ou sem saber como agir com determinada situação? Se sim, poderia descrever?

3) Você poderia compartilhar uma situação em que algum membro da sua família tenha vivenciado algum episódio de preconceito, julgamento ou discriminação?

VI – ROTINA

Informações

1) Descreva, de maneira resumida, como funciona a rotina da sua família durante a semana — considerando os horários, atividades principais, trabalho, escola, terapias, lazer e outros hábitos.

Manhã * *

Tarde* *

Noite* *

2) O que a família faz aos finais de semana (sábado e domingo) que difere dos dias da semana?

3) Quais foram as principais mudanças na rotina familiar após o nascimento/diagnóstico da criança? (Marque todas as opções aplicáveis)

4) Quais atividades que a família realizava antes e agora encontra dificuldades para realizar sem apoio adicional?

5) Quais locais a família frequentava antes e agora não consegue mais ou tem evitado? E por qual razão parou de frequentar?

6) O que mais ajudaria a sua família neste momento? (Marque no máximo 3)

Se marcou outro* *

Informações

7) Quanto tempo em média sua família fica à frente das telas?

Mãe* *

Pai* *

Irmãos* *

Avós* *

Babá/Cuidador* *

8) Sabendo que a Sociedade Brasileira do Sono recomenda que famílias tenham, em média, 9 horasde sono contínuo por noite para manter uma boa saúde física e emocional. Como você avalia a qualidade do sono dos membros da sua família?

VII -SÁUDE DA FAMÍLIA:

1) Quais membros da família costumam praticar exercícios físicos, como caminhadas, musculação, esportes e outros atividades corporais?

2) Quais membros da família tem momentos de lazer, como jantar com amigos, ir ao shopping, festas, dançar, viajar (marque todas as opções aplicáveis?

3) Quando foi a última viagem de lazer realizada em família ?

4) Como você considera o estado de saúde física e mental atual de sua família?

5) Quais membros da família recebem acompanhamento psicológico? (marque todas as opções aplicáveis)

6) Algum membro da família já apresentou quadros de ansiedade? (marque todas as opções aplicáveis)

7) Algum membro da família já apresentou quadros de depressão? (marque todas as opções aplicáveis)

8) Algum membro da família já apresentou quadros de stress? (marque todas as opções aplicáveis)

9) Algum membro da família tem algum diagnóstico ou suspeita, comente?

VIII- REDE DE APOIO

1) Quem compõe a rede de apoio da família? (Marque todas as opções aplicáveis) numere om ordem de prioridade ( 1,2,3)

2) Quais tipos de apoio a família mais necessita atualmente? (marque todas as opções aplicáveis) numere om ordem de prioridade ( 1,2,3)

Se marcou outro

3) Em quais momentos você sente mais falta de uma rede de apoio?

4) Como você avalia o suporte recebido da sua rede de apoio?

5) Você tem contato com outras famílias atípicas?

IX – EXPECTATIVAS

1) O que significa qualidade de vida para você e sua família?

2) Atualmente, qual a maior preocupação da família?

3) Quais habilidades a serem desenvolvidas na criança que facilitaram o dia a dia e qualidade de vida da família?

4) Quais são as principais expectativas da família em relação ao atendimento terapêutico?

5) O cuidador primário, se sente valorizado (a) nessa função pelos outros membros da família?

6) Que tipo de apoio ou atividade você gostaria de ter dentro da nossa clínica (para pais, cuidadores, ou irmãos)?

7) Deseja participar de encontros para famílias ou rodas de conversa com outros cuidadores?

8) Há alguma informação adicional sobre a família que você considera importante compartilhar e que não foi abordada nas questões anteriores?

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I - INFORMAÇÕES INICIAIS

II - COMPOSIÇÃO FAMILIAR

III - AMBIENTE FÍSICO E RECURSOS

IV – RESPONSABILIDADES

V – DESAFIOS

VI – ROTINA

VII -SÁUDE DA FAMÍLIA:

VIII- REDE DE APOIO

IX – EXPECTATIVAS

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