ANAMNESE DO PACIENTE

ANAMNESE VIRTUAL DO PACIENTE

Padrão Ouro • Neuroeducando

BOAS-VINDAS:

Seja bem-vindo(a) à Neuroeducando! Esta é uma avaliação moderna e de alta eficácia, desenvolvida para proporcionar uma compreensão ampla e detalhada do desenvolvimento e da história do(a) paciente. As informações coletadas servirão de base para o planejamento de um tratamento mais preciso e individualizado.

O preenchimento leva, em média, 10 minutos. Você pode pausar e retomar quando desejar. Tenha em mãos a caderneta de saúde do(a) paciente e laudos médicos, se houver. Também será solicitado o envio de fotos recentes, apenas do rosto do(a) paciente e dos responsáveis, para identificação e segurança interna.

Não existem respostas certas ou erradas — cada informação é importante.

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1. DADOS DO ATENDIMENTO

1.1 Em qual unidade o(a) paciente será avaliado(a)? *

1.2 Como você chegou até a Neuroeducando? *

Facebook Instagram Indicação de amigos ou familiares Indicação de outros pacientes Propaganda / comercial Convênio Indicação médica Outro

1.2.1 Nome do(a) profissional: *

1.2.2 Especifique: *

2. IDENTIFICAÇÃO DO(A) PACIENTE

2.1 Nome completo: *

2.2 Apelido: Como o(a) paciente gosta de ser chamado(a)

2.3 Data de nascimento: *

2. Sexo: *

2.5 Altura (cm):

2.6 Peso (kg):

2.7 CPF do(a) paciente:

2.8 Diagnóstico(s) do(a) paciente: * Você pode marcar mais de uma opção.

Sem diagnóstico Em investigação Transtorno do Espectro Autista (TEA) TDAH Paralisia cerebral Mielomeningocele Síndrome de Down Atraso global do desenvolvimento Transtorno de processamento sensorial Deficiência intelectual Transtorno opositivo desafiador (TOD) Transtorno obsessivo compulsivo (TOC) Outro

2.8.1 Em caso de TEA, qual o nível de suporte? *

2.8.2 Especifique: *

2.9 Foto do(a) paciente (apenas do rosto): * Anexe uma foto nítida e recente, apenas do rosto, do(a) paciente.

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Formatos JPG, JPEG, PNG, PDF, até 15MB

3. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL

3.1 Quem é o responsável legal?

3.1.1 Especifique *

3.2 Nome completo: *

3.3 Data de nascimento: *

3.4 Sexo: *

3.5 CPF: *

3.6 O responsável legal possui algum diagnóstico? * Você pode marcar mais de uma opção.

Sem diagnóstico Em investigação Transtorno do Espectro Autista (TEA) TDAH Deficiência auditiva Deficiência física Hipertensão Depressão Ansiedade Burnout Transtorno bipolar Transtorno obsessivo compulsivo (TOC) Outro

3.6.1 Em caso de TEA, qual o nível de suporte? *

3.6.2 Especifique: *

3.7 Profissão / ocupação: *

3.8 Religião *

3.8.1 Especifique: *

3.9 Endereço residencial: *

3.10 CEP: *

3.11 E-mail: *

3.12 Telefone de contato (opção 1): *

3.13 Telefone de contato (opção 2):

3.14 Foto do responsável legal: * Anexe uma foto nítida e recente, apenas do rosto, do responsável legal.

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4. RESPONSÁVEL COMPLEMENTAR

4.1 Quem é o responsável complementar? *

4.2. O responsável complementar possui algum diagnóstico?

Sem diagnóstico Em investigação Transtorno do Espectro Autista (TEA) TDAH Deficiência auditiva Deficiência física Hipertensão Depressão Ansiedade Burnout Transtorno bipolar

4.2.1. Em caso de TEA, qual o nível de suporte?

4.3. Qual é o nível de convivência com o(a) paciente?

4.4. Nome completo:

4.5. Endereço residencial:

4.6. Telefone de contato:

4.7. Foto do responsável complementar: Anexe uma foto nítida e recente, apenas do rosto, do responsável complementar.

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5. CONVÊNIO E GARANTIA DE DIREITOS

5.1 Qual plano de saúde atende o(a) paciente? *

5.1.1 Em caso de Unimed, qual? *

5.1.1.1 Especifique qual: *

5.1.2 Especifique qual: *

5.2 O contrato com o plano possui coparticipação? *

5.3 A família possui alguma liminar judicial para o tratamento? *

5.4 A família conta com apoio jurídico para orientação sobre direitos e tratamentos? *

5.4.1 Nome do(a) advogado(a): *

6. CONSENTIMENTOS E AUTORIZAÇÕES

Termo de Consentimento (LGPD)

Junto ao contrato será apresentado um documento específico, detalhando como os dados clínicos serão utilizados, armazenados e protegidos, conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

6.1 Você aceita o termo de consentimento para o tratamento dos dados clínicos? *

Autorização de Uso de Imagem

Junto ao contrato será apresentado um documento específico com informações detalhadas sobre a autorização de uso de imagem do(a) paciente, incluindo finalidades, limites e direitos da família.

6.2 Você autoriza o uso de imagem do(a) paciente? *

7. PRINCIPAIS DEMANDAS

7.1 Quais são as maiores dificuldades do(a) paciente atualmente? * Você pode marcar mais de uma opção.

Comunicação e linguagem Interação social e socialização Comportamento Regulação emocional Atenção e concentração Aprendizagem escolar Desenvolvimento global Desenvolvimento cognitivo Desenvolvimento motor Coordenação motora e equilíbrio Autonomia e independência Atividades de vida diária (banho, alimentação, vestir-se, higiene) Alimentação, mastigação e deglutição Sono Sensibilidade sensorial Função respiratória Visão Audição Mobilidade e locomoção

8. HISTÓRICO GESTACIONAL E NEONATAL

8.1 Ocorreu alguma intercorrência durante a gestação e/ou no nascimento? * Você pode marcar mais de uma opção.

Sem intercorrências Hipertensão Diabetes gestacional Sangramento Infecção urinária TORCH Pré-eclâmpsia Risco de aborto Sofrimento fetal Outro

8.1.1 Especifique: *

8.2 A gestação foi planejada? *

8.3 Houve uso de álcool ou substâncias ilícitas durante a gestação? *

8.4 Idade da mãe na gestação: *

8.5 Tipo de parto: *

8.6 O(A) paciente nasceu prematuro(a)? *

8.6.1 Com quantas semanas? *

8.7 APGAR: * Consulte a caderneta de saúde do(a) paciente.

8.8 Teste da orelhinha: *

8.9 Teste do pezinho: *

8.10 Houve internação em UTI neonatal? *

8.11 Precisou de oxigênio ou ventilação mecânica? *

8.12 O(A) paciente necessitou de traqueostomia? *

8.13 Faz ou já fez uso de sonda? *

8.14 Faz ou já fez uso de gastrostomia? *

8.15 O(A) paciente teve alguma dificuldade para mamar? *

9. OUTRAS INFORMAÇÕES DE SAÚDE

9.1 Quais médicos acompanham o(a) paciente? *

Nenhum Pediatra Neurologista Ortopedista Psiquiatra Outro

9.1.1 Nome do Pediatra: *

9.1.2 Nome do Neurologista: *

9.1.3 Nome do Ortopedista: *

9.1.4 Nome do Psiquiatra: *

9.1.5 Especifique qual especialidade e o nome do médico: *

9.2 Apresenta convulsões? *

9.3 Faz uso de medicamentos? *

9.3.1 Quais medicamentos? *

9.4 Possui alguma alergia ou intolerância? *

9.4.1 Quais alergias ou intolerâncias? *

9.5 Já realizou alguma cirurgia? *

9.5.1 Qual ou quais cirgurias? *

10. DESENVOLVIMENTO MOTOR

10.1 O(A) paciente adquiriu os seguintes marcos do desenvolvimento? *

	Não adquiriu	Adquiriu dentro do esperado	Adquiriu com atraso
Controle cervical (esperado por volta dos 3 meses):
Rolar (esperado entre 4 a 6 meses):
Sentar sem apoio (esperado por volta dos 6 meses):
Engatinhar (esperado por volta dos 9 meses):
Caminhar (esperado entre 12 e 15 meses):

10.2 Quais das características abaixo se aplicam ao(à) paciente hoje? * Você pode marcar mais de uma opção.

Caminha na ponta dos pés Senta frequentemente em “W” Cai com frequência Apresenta dificuldade de equilíbrio Tropeça com facilidade Prefere permanecer parado(a) Busca movimento o tempo todo Tem dificuldade para permanecer sentado(a) Evita brincadeiras motoras Demonstra medo ou insegurança ao se movimentar Tem dificuldade para subir e descer escadas Tem dificuldade para correr Esbarra com frequência em objetos ou pessoas Parece não perceber riscos físicos Corpo mais rígido ou endurecido do que o esperado Corpo mais “molinho”, com pouca firmeza muscular Tem dificuldade para coordenar os movimentos Possui pouca resistência física e/ou se cansa com facilidade Balança-se constantemente Nenhuma das opções acima

10.3 Faz uso de algum dos seguintes dispositivos? * Você pode marcar mais de uma opção.

Nenhum Órtese Prótese Andador Cadeira de rodas Muleta Carrinho postural adaptado Outro

10.3.1 Especifique: *

10.4 Qual a queixa principal em relação ao desenvolvimento motor? * Caso não tenha nenhuma queixa, escreva "nenhuma".

11. DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM

11.1 O(A) paciente emite algum tipo de som? *

11.2 De que forma o(a) paciente se comunica? * Você pode marcar mais de uma opção.

Balbucia Contato visual Aponta Gestos Utiliza o adulto como meio (puxa pela mão, conduz até o objeto) Expressão facial Choro Comunicação alternativa (PECS, pranchas, aplicativos) Repete sons Fala funcional Outro

11.2.1 Especifique: *

11.3 Quais das características abaixo se aplicam ao(à) paciente? * Você pode marcar mais de uma opção.

Atraso na fala Fala pouco compreensível Dificuldade na pronúncia das palavras Troca sons ou letras na fala Gagueira Ecolalia (repete palavras, frases ou perguntas) Repete falas de desenhos, músicas ou vídeos Fala muito rápida Fala muito baixa Fala excessivamente alta Dificuldade para iniciar conversas Dificuldade para manter diálogo Responde fora do contexto Parece não compreender comandos simples Utiliza gestos no lugar da fala Não verbaliza / não fala

11.4 O(A) paciente nomeia e descreve pessoas, objetos e situações? *

11.5 O(A) paciente já realizou avaliação auditiva (BERA/PEATE)? *

11.6 Qual a queixa principal em relação ao desenvolvimento da linguagem? * Caso não tenha nenhuma queixa, escreva "nenhuma".

12. PERFIL SENSORIAL

12.1 O(A) paciente se incomoda com determinados sons? *

12.2 O(A) paciente se incomoda com luzes fortes ou ambientes muito claros? *

12.3 O(A) paciente é sensível ou se incomoda com o toque ou com o abraço? *

12.4 O(A) paciente gosta de balanços (colo, balanços de parque)? *

12.5 O(A) paciente fica enjoado(a) em carro ou ônibus? *

12.6 O(A) paciente apresenta aversão a determinados cheiros? *

12.7 O(A) paciente apresenta sensibilidade ou dificuldade com determinadas texturas? * Você pode marcar mais de uma opção.

Não apresenta De alimentos De roupas ou etiquetas De brinquedos ou objetos Da escova de cabelo Areia ou grama Tinta, massinha ou superfícies similares Água (banho, piscina, lavar o rosto ou o cabelo) Produtos de higiene (creme, sabonete, shampoo) Outro

12.7.1 Especifique: *

12.8 O que costuma deixar o(a) paciente irritado(a) ou desorganizado(a)? *

12.9 O que costuma deixar o(a) paciente mais calmo(a) ou organizado(a)? *

13. ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA (AVDs)

13.1 Quais atividades o(a) paciente já realiza sozinho(a)? * Você pode marcar mais de uma opção.

Leva o alimento à boca Amarra os calçados Lava as mãos Suga líquidos com canudo Bebe líquidos no copo Escova os dentes Toma banho Veste-se sozinho(a) Despe-se sozinho(a) Desabotoa o casaco Abre e fecha o zíper Usa o vaso sanitário de forma independente Utiliza o papel higiênico Penteia o cabelo

13.2 Faz uso de fraldas? *

13.3 O(A) paciente se adapta bem a mudanças na rotina? *

13.4 Como o(a) paciente costuma dormir? *

13.4.1 Especifique: *

13.5 Em média quantas horas por dia o(a) paciente é exposto(a) a telas (celular, televisão, tablet)? *

13.6 Apresenta seletividade alimentar? *

13.7 Apresenta dificuldades relacionadas ao sono? *

13.8 Em média, quantas horas o(a) paciente dorme por noite? *

13.9 Qual a queixa principal em relação às atividades da vida diária na rotina da família? * Caso não tenha nenhuma queixa, escreva "nenhuma".

14. ASPECTOS COGNITIVOS E COMPORTAMENTAIS

14.1 Indique a frequência com que o(a) paciente apresenta cada uma das características a seguir: *

	Sim	Não	Às vezes
Distrai-se facilmente?
Frustra-se facilmente?
Apresenta medos incomuns?
É impulsivo(a)?
É teimoso(a)?
Apresenta dificuldade em se relacionar?
Resiste a mudanças na rotina?
Briga com frequência?
Apresenta crises de raiva?
Apresenta birras?
Apresenta comportamentos de fuga (tenta sair correndo ou se esconder)?
Apresenta estereotipias (comportamentos motores ou verbais repetitivos)?

14.2 Apresenta comportamentos: * Você pode marcar mais de uma opção.

Autolesivos (agride a si mesmo) Heteroagressivos (agride outros ao redor) Não apresenta

14.3 Como o(a) paciente costuma brincar? * Você pode marcar mais de uma opção.

Com outras crianças Sozinho(a) Com adultos Com brinquedos Com objetos que não são brinquedos Celular ou tablet Computador ou videogame Não brinca

14.4 Quais são as brincadeiras, brinquedos e personagens favoritos do(a) paciente? *

14.5 Qual a queixa principal em relação ao comportamento e à cognição do(a) paciente? * Caso não tenha nenhuma queixa, escreva "nenhuma".

15. INFORMAÇÕES FINAIS

15.1 Quais são as suas expectativas em relação ao tratamento do(a) paciente? *

15.2 Por que você escolheu a Neuroeducando? *

Por fim, gostaríamos de conhecer um pouco da história da sua família e do(a) paciente.

Mais do que diagnósticos e relatórios, acreditamos que cada criança carrega uma trajetória única, construída por desafios, conquistas, sonhos, medos, aprendizados e muito amor. Este relato será compartilhado com os profissionais que acompanharão o(a) paciente e contribuirá para que a equipe compreenda melhor sua trajetória, fortaleça os vínculos com a família e ofereça um cuidado mais humano, acolhedor e individualizado. Fique a vontade para escrever com o coração.

15.3 Conte um pouco da história de vocês. *

ENCERRAMENTO

A avaliação on-line foi concluída.

Suas respostas serão encaminhadas ao(à) terapeuta responsável pela avaliação presencial. Agradecemos o tempo dedicado a este questionário — estamos aqui para acolher e apoiar a sua família.

Enviando...

ANAMNESE DO PACIENTE

1. DADOS DO ATENDIMENTO

2. IDENTIFICAÇÃO DO(A) PACIENTE

3. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL

4. RESPONSÁVEL COMPLEMENTAR

5. CONVÊNIO E GARANTIA DE DIREITOS

6. CONSENTIMENTOS E AUTORIZAÇÕES

7. PRINCIPAIS DEMANDAS

8. HISTÓRICO GESTACIONAL E NEONATAL

9. OUTRAS INFORMAÇÕES DE SAÚDE

10. DESENVOLVIMENTO MOTOR

11. DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM

12. PERFIL SENSORIAL

13. ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA (AVDs)

14. ASPECTOS COGNITIVOS E COMPORTAMENTAIS

15. INFORMAÇÕES FINAIS

ENCERRAMENTO

A avaliação on-line foi concluída.

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