ANAMNESE DA FAMÍLIA - Grupo Neuroeducando

Oii da onde é? *

ANAMNESE DA FAMÍLIA

Padrão Ouro • Neuroeducando

Bem-vindo(a)!

Esta avaliação foi desenvolvida para que possamos conhecer não apenas o paciente, mas também toda a realidade familiar que faz parte do seu desenvolvimento. Acreditamos que compreender a rotina, os desafios, os vínculos e a rede de apoio da família é essencial para entendermos verdadeiramente suas necessidades.

Nosso compromisso é com a família como um todo. Mais do que coletar informações, queremos fortalecer vínculos, construir uma relação de confiança e oferecer um acompanhamento mais humano, empático e personalizado, alinhado à realidade de cada família.

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1. IDENTIFICAÇÃO

COMO PREENCHER:

Este formulário é predominantemente de marcação — em poucos minutos você concluirá. Marque sempre a opção que melhor descreve sua realidade. Use “N/A” (não se aplica) quando a pergunta não fizer sentido para o seu caso.

Algumas perguntas abordam saúde mental, finanças, perdas e preconceito. Responda no ritmo que for confortável e pule o que não desejar compartilhar. Tudo é sigiloso e utilizado apenas pela equipe terapêutica para oferecer um cuidado mais humano e preciso.

1.1 Nome do(a) responsável que está respondendo: *

1.2 Nome do(a) paciente: *

1.3 Sua relação com o(a) paciente:

1.3.1 Especifique: *

2. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

2.1 Configuração parental atual do(a) paciente: * Marque a opção que melhor descreve. Se houver mais de uma situação (ex.: família recomposta após viuvez), marque ambas.

Família nuclear (pai e mãe, casados ou em união estável) Família homoparental — duas mães Família homoparental — dois pais Família monoparental por escolha Família monoparental por separação Família monoparental por viuvez Família recomposta com madrasta Família recomposta com padrasto Família recomposta com madrasta e padrasto Guarda compartilhada após separação Guarda dos avós ou outros familiares Família adotiva Família por acolhimento (acolhimento familiar / institucional) Outra

2.1.1 Qual? *

2.2 Quem mora na mesma casa que o(a) paciente? *

	Mora	Não mora	N/A
Mãe
Mãe (em caso de união homoafetiva)
Pai
Pai (em caso de união homoafetiva)
Avó
Avô
1º Irmão(ã)
2º Irmão(ã)
3º Irmão(ã)
4º Irmão(ã)
Babá/cuidador(a)
Padrasto
Madrasta
Tutor

2.3 A família possui animais de estimação? *

Sim Não

2.3.1 Quais? *

Cachorro Gato Pássaro Cavalo Peixe Outro

2.3.2 Especifique: *

3. CARACTERÍSTICAS DA CASA

3.1 Tipo de moradia: *

3.1.1 Especifique: *

3.2 A moradia tem pátio ou área verde? *

3.3 Como você descreveria o tamanho e a quantidade de espaços da residência? *

3.4 Com quem o(a) paciente divide o quarto? *

3.4.1 Especifique: *

3.5 A residência precisou de adaptações para o(a) paciente? *

Sim Não

3.5.1 Quais? *

Rampa Barras de apoio Banheiro adaptado Proteção nas paredes Elevador/monta-cargas Ampliação de portas Refúgio sensorial Sinalização visual Outro

3.5.1.1. Outras:

3.6. Como a família se desloca normalmente até a clínica?

Carro próprio Carona Transporte por aplicativo Transporte público Caminhando Bicicleta Outro

3.6.1 Especifique: *

4. SITUAÇÃO FAMILIAR E RELACIONAL

4.1 Situação atual dos pais do(a) paciente: *

Casados / união estável Divorciados / separados, com convivência amistosa Divorciados / separados, com convivência difícil Coabitam, mas com pouco vínculo afetivo Um dos pais é falecido Outro

4.1.1 Especifique: *

4.2 Como você descreveria o convívio familiar no dia a dia? *

4.3 Quem é o cuidador principal do(a) paciente (responsável)? *

4.3.1 Especifique: *

4.4 Quem é o cuidador secundário do(a) paciente (apoio)? *

4.4.1 Especifique: *

4.5 Horas diárias dedicadas ao cuidado do(a) paciente pelo cuidador principal: *

4.6 Com que frequência o cuidador secundário costuma oferecer suporte para que o cuidador principal possa descansar ou realizar atividades pessoais? *

4.7 Como a família costuma conversar sobre as necessidades do(a) paciente? *

5. SITUAÇÃO FINANCEIRA

Estas informações nos ajudam a entender o impacto do tratamento na rotina familiar e a indicar caminhos quando existir necessidade (auxílios, judicialização, apoio social). Todos os dados são sigilosos.

5.1 Renda familiar mensal aproximada: *

5.2 Quem é(são) o(s) provedor(es) principal(is) da família? *

5.2.1 Especifique: *

5.3 Como você avalia a situação financeira atual da família? *

5.4 O diagnóstico ou o tratamento do(a) paciente trouxe impacto financeiro à família? *

5.5 Algum cuidador precisou reduzir jornada ou parar de trabalhar para cuidar do(a) paciente? *

5.6 A família recebe algum apoio / benefício atualmente? * Pode marcar mais de uma opção.

Nenhum BPC / LOAS Bolsa Família / Auxílio Brasil Pensão alimentícia Plano de saúde particular Cobertura via convênio com cobertura específica para o quadro Liminar judicial para terapias Apoio de igreja / ONG / associação Outro

5.6.1 Qual? *

6. COMPREENSÃO DO DIAGNÓSTICO PELA FAMÍLIA

6.1 Como cada membro da família compreende e lida com o diagnóstico? * Marque uma opção para cada membro. Use a coluna “NA” quando não se aplicar.

	Compreende plenamente	Compreende parcialmente	Tem dificuldade de compreender	Não aceita o diagnóstico	N/A
Mãe
Mãe (em caso de união homoafetiva)
Pai
Pai (em caso de união homoafetiva)
Avó
Avô
1º Irmão(ã)
2º Irmão(ã)
3º Irmão(ã)
4º Irmão(ã)
Babá/cuidador(a)
Padrasto
Madrasta
Tutor
Tios e tias
Amigos próximos

7. ROTINA, SONO E TELAS

7.1 Quais foram as principais mudanças na rotina familiar após o diagnóstico? * Pode marcar mais de uma opção.

Mudanças na rotina de trabalho dos cuidadores Mudanças na organização da casa Redução das atividades de lazer da família Mudanças nas relações familiares Mudanças financeiras Mudança de cidade ou bairro Não houve mudanças significativas Outras

7.1.1 Quais? *

7.2 Exposição diária a telas (TV, celular, tablet, computador) por membro da família: *

	N/A	Menos de 1h	De 1 a 2h	De 2 a 4h	Mais de 5h	Não sei informar
Paciente
Mãe
Mãe (em caso de união homoafetiva)
Pai
Pai (em caso de união homoafetiva)
Avó
Avô
1º Irmão(ã)
2º Irmão(ã)
3º Irmão(ã)
4º Irmão(ã)
Babá/cuidador(a)
Padrasto
Madrasta

7.3 Como você avalia a qualidade do sono da família? * Sociedade Brasileira do Sono: crianças em idade escolar — 9 a 11 h contínuas; adultos — 7 a 9 h.

Todos dormem bem, com sono contínuo e restaurador A maioria dorme bem, com pequenas interrupções Alguns membros têm dificuldade para dormir ou manter o sono A maioria dorme mal, com sono agitado ou insuficiente O sono da família é muito prejudicado e afeta o bem-estar diário

8. SAÚDE FÍSICA DOS CUIDADORES

Algum membro da família apresenta condições crônicas de saúde?

Marque todas as condições presentes em qualquer cuidador.

8.1 A mãe apresenta condições crônicas de saúde? * Marque todas as condições presentes em qualquer cuidador.

Nenhuma Hipertensão Diabetes Hérnia de disco Obesidade Câncer Doença respiratória N/A

8.2 O pai apresenta condições crônicas de saúde? * Marque todas as condições presentes em qualquer cuidador.

Nenhuma Hipertensão Diabetes Hérnia de disco Obesidade Câncer Doença respiratória N/A

8.3 Os irmãos apresentam condições crônicas de saúde? * Marque todas as condições presentes em qualquer cuidador.

Nenhuma Hipertensão Diabetes Hérnia de disco Obesidade Câncer Doença respiratória N/A

8.4 Os avós apresentam condições crônicas de saúde? * Marque todas as condições presentes em qualquer cuidador.

Nenhuma Hipertensão Diabetes Hérnia de disco Obesidade Câncer Doença respiratória N/A

8.5 O(A) babá/cuidador(a) apresenta condições crônicas de saúde? * Marque todas as condições presentes em qualquer cuidador.

Nenhuma Hipertensão Diabetes Hérnia de disco Obesidade Câncer Doença respiratória N/A

9. SAÚDE MENTAL DOS CUIDADORES

Esta é uma das seções mais importantes para nós. Cuidar de quem cuida faz parte do trabalho terapêutico. Responda com a sinceridade possível — nenhum profissional será julgado por aquilo que sente.

9.1.1 Quais condições de saúde mental a mãe já apresentou ou apresenta? * Marque todas as opções aplicáveis a cada pessoa.