Avaliação Rio Grande - Neuro Educando

Avaliação

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INFORMAÇÕES PESSOAIS

Nome

Data de nascimento

Sexo

Religião

Endereço Residencial

Quem é o responsável legal?

Mãe Pai Outro

Outro? Qual?

Dados do responsável legal:

Nome

Data de nascimento

Sexo

Religião

Endereço Residencial

E-mail

Telefone

Telefone 02

CPF

Profissão

Dados do responsável legal complementar: (em casos de emergências)

Nome

Data de nascimento

Sexo

Religião

Endereço Residencial

E-mail

Telefone

Telefone 02

CPF

Profissão

INFORMAÇÕES MÉDICAS TERAPÊUTICAS

História da gestação e nascimento da criança. Ocorreu algum evento marcante durante a gestação e/ou nascimento? Intercorrências?

A gravidez foi planejada?

Sim Não

Tratamento de fertilização ?

Sim Não

Uso de álcool ou substâncias ilícitas durante a gestação?

Sim Não

Idade materna na concepção?

Tipo de nascimento?

Normal Cesárea Fórceps

Local do nascimento?

Domiciliar Hospitalar

Prematuro

Sim Não

APGAR

A criança está com as vacinas em dia?

Sim Não

Idade Gestacional

Peso

Altura

Perímetro Cefálico

Internação

Sim Não

Precisou de ventilação mecânica?

Sim Não

Se sim

Invasiva Não invasiva

Precisou de oxigênio suplementar?

Sim Não

A criança necessitou de traqueostomia?

Sim Não

Teste do pezinho?

Passou Não passou

Teste da orelhinha?

Passou Não passou

Utiliza sonda?

Nasogástrica Nasoentéria Oral Vesical

A criança faz ou fez uso de gastrostomia?

Sim Não

A criança teve alguma dificuldade para mamar?

Sim Não

Pediatra

Neurologista

Ortopedista

Oftalmologista

Nutricionista

Fisioterapeuta

Terapeuta Ocupacional

Fonoaudiólogo

Psicólogo

Outro

Exames (levar no dia da avaliação presencial)

RX Tomografia Testagem Genética Eletroencefalograma Ressonância Bera VED

Outros

Qual o plano de saúde que assiste o/a paciente?

Unimed IPE Bradesco SUS Não tenho

Outros

Diagnóstico

Paralisia Cerebral TEA TDAH Mielomeningocele Síndrome de Down Atraso no desenvolvimento Sem diagnostico Outro

Outros

Como ficaram sabendo do diagnóstico?

Como o diagnóstico foi recebido e qual o entendimento da família?

Já teve convulsões? Se sim, quantas crises e com qual idade?

Faz uso de medicamentos? Se sim, quais e em que horários?

Possui alguma alergia ou intolerância?

Já realizou alguma cirurgia? Se sim, qual? Quando?

Com que idade a criança adquiriu essas habilidades (descrever cada item):

Controle Cervical

Sentar com apoio

Sentar independente:

Rolar

Engatinhar

Em pé marcha com apoio

Marcha lateral

Marcha independente

Como a criança se locomove?

A criança senta na posição W?

A criança caminha na ponta dos pés?

Sim Não

Na maior parte do tempo a criança prefere:

Movimentar-se Ficar parada

Faz uso de algum desses dispositivo:

Órteses Prótese Andador Cadeira de rodas Muleta

Outro

Qual a posição favorita da criança?

Como você posiciona seu filho na maior parte do tempo?

Qual a queixa principal em relação ao desenvolvimento motor da criança?

DESENVOLVIMENTO DE LINGUAGEM

A criança emite algum tipo de som?

Sim Não

Outro

Como a criança se comunica:

Contato visual Apontar Tocando Utiliza o adulto como meio Vocal Expressão facial Choro Comunicação alternativa Repete sons

Em relação a pergunta anterior, qual desses meios de comunicação a criança mais utiliza?

A criança gagueja?

Sim Não

Se a criança já fala, essa fala é de compreensão de todos?

Sim Não

A criança nomeia e descreve coisas, pessoas e objetos?

Sim Não

Qual a queixa principal em relação ao desenvolvimento da linguagem?

SENSORIAL

A criança se incomoda com sons alto?

Sim Não

A criança se incomoda em ambientes com luzes/claridade?

Sim Não

A criança é sensível ou se incomoda com o toque?

Sim Não

A criança tem alguma dificuldade com texturas?

O que deixa a criança irritada/desorganizada?

O que deixa a criança mais calma/organizada?

O que deixa a criança feliz?

A criança leva objetos a boca?

Sim Não

AVD’s (atividades da vida diária)

A criança realizada AVD’s de forma independente?

Sim Não

Quais atividades ela já realiza sozinha?

Descreva a rotina da criança durante a semana, e nos fins de semanas:

Como a criança reage com a mudança de rotina?

Com quem a criança passa mais tempo durante o dia?

Como foi e com que idade foi feita a introdução alimentar?

Come de forma independente?

Sim Não

Aceita todo tipo de alimento? Tem seletividade alimentar?

Vestuário

Veste-se independente Veste-se com auxílio Despe-se independente Despe-se com auxílio

O uso do banheiro é independente?

Sim Não

Faz uso de fraldas?

Sim Não

Como é a qualidade do sono?

Boa Razoável Ruim

Dorme

Sozinha Com os pais Com outro Familiar

Quantas horas por dia a criança é exposta a telas (celular, televisão ou tablet)?

1-3 Horas 3-6 Horas 6-10 Horas Acima de 10 Horas

Qual a queixa principal em relação as atividades da vida diária na rotina da família?

COGNITIVO COMPORTAMENTAL

A criança apresenta estereotipias (comportamentos motores ou verbais repetidos)?

Sim Não

A criança compreende ordens simples?

Sim Não

A criança apresenta comportamentos

Autolesivos Heteroagrassivos Não apresenta

Como reage ao ouvir um “NÃO”?

A criança se interesse por brincar:

Com outras crianças Sozinha Com adultos Com Brinquedos Com objetos da casa Não Brinca

O que você acha do brincar da sua criança?

Quais as brincadeiras favoritas da criança? Tem preferência por brinquedos específicos ou personagens?

A criança já enfrentou algum tipo de perda/trauma?

Quais as situações mais difíceis que você encontra com seu(a) filho(a)? Com que frequência ocorre?

TERAPIAS

A criança já fez terapia ou faz em algum lugar? Se sim, quais?

Com que idade começou a intervenção terapêutica?

A criança tem alguma indicação terapêutica?

Sim Não

Para qual (quais) terapia(s)?

Se sim, quem indicou?

A criança tem necessidade de terapia intensiva multidisciplinar?

Sim Não

ESCOLA

A criança frequenta escola?

Sim Não

A criança está em qual ambiente?

Sala de aula Sala de recurso Anos Iniciais

Quanto tempo em média a criança fica na escola por dia?

A criança tem acompanhamento com monitor?

Sim Não

Como é a socialização com os colegas?

Boa Razoável Ruim

Qual a queixa principal em relação a criança no ambiente escolar?

INFORMAÇÕES FINAIS

Quais as suas expectativas em relação ao desenvolvimento do seu filho (a)?

Sabendo da importância da família para o desenvolvimento da criança, de 0 a 10, qual será a sua participação junto a clínica na construção de um melhor tratamento para seu filho(a)?

Por qual motivo você escolheu a Neuroeducando?

Anexe de 1 a 3 fotos do seu filho

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